广西大学本科生赴港澳台申请表

民族

政治面貌

所在学院﹑专业﹑年级﹑班级

学号

赴港澳或赴台通行证号码

联系方式

家

紧急联络人姓名及联系电话

手机

电邮

出境

情况

时间

自 年 月 日至 年 月 日为期 天

目的

前往地区

身份证号码

出境资助渠道

资金来源

个人申请（请说明出境事由，在外从事的活动以及经费来源等情况，注明经费卡号）

学院意见

签字： (公章）

  年 月 日

教务处意见

负责人： （公章）

   年 月 日

学工处意见

负责人： （公章）

  年 月 日

港澳台办意见

负责人： （公章）

  年 月 日

校领导意见

负责人： （公章）

年 月 日